東京織物健康保険組合

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資格喪失後の保険給付について

健康保険の保険給付は、被保険者に対して行われることが原則ですが、退職などにより被保険者でなくなった後においても、一定の条件のもとに保険給付が行われます。
また、任意継続被保険者である間は、在職中の被保険者が受けられる保険給付と同様の給付を原則として受けることができますが、平成19年4月健康保険法一部改正により、傷病手当金および出産手当金は廃止されました。
ただし、下記の資格喪失後の継続給付に該当する場合、任意継続被保険者であっても傷病手当金および出産手当金を受けることができます。

資格喪失後の傷病手当金の継続給付

被保険者の資格を喪失した日の前日まで1年以上継続して被保険者であった人が、資格喪失時に傷病手当金を受けている、または受ける条件を満たしていれば傷病手当金の支給が開始された日から1年6ヶ月間は、資格喪失後においても引き続き支給することができます。
また、任意継続被保険者の資格を喪失した人についても、任意継続被保険者資格を取得した日の前日まで継続して1年以上の被保険者期間があれば同様に支給されます。

なお、資格喪失後の継続給付受給者が老齢退職年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。

「受ける条件を満たしている」とは、傷病手当金を受給できる状態にあったが、在職中は報酬が支払われていたため、手当金が支給停止となっていた人が、資格喪失後に給与の支払いがなくなった場合などです。

  1. 被保険者期間が1年以上あること(任意継続期間を除く)
  2. 資格喪失日の前日(退職日)に就労していないこと

資格喪失後の出産手当金の継続給付

被保険者の資格を喪失した日の前日まで1年以上継続して被保険者であった人が、資格喪失時に出産手当金を受けている、または受ける条件を満たしていれば資格喪失後においても出産手当金を受けることができます。
任意継続被保険者の資格を喪失した人についても、任意継続被保険者資格を取得した日の前日まで継続して1年以上の被保険者期間があれば同様に支給されます。

「受ける条件を満たしている」とは、出産手当金を受給できる状態にあったが、在職中は報酬が支払われていたため、手当金が支給停止となっていた人が、資格喪失後に給与の支払いがなくなった場合などです。

  1. 被保険者期間が1年以上あること(任意継続期間を除く)
  2. 出産予定日または実出産日の42日前が在職中であること(多胎の場合は98日前)
  3. 資格喪失日の前日(退職日)に就労していないこと

資格喪失後6ヶ月以内に出産したとき(出産育児一時金)

被保険者の資格を喪失した日の前日まで1年以上継続して被保険者であった場合のみ支給され、被扶養者への給付はありません。
任意継続被保険者の資格を喪失した人についても、任意継続被保険者資格を取得した日の前日まで継続して1年以上の被保険者期間があれば同様に支給されます。
また、被保険者が資格喪失後、配偶者等の家族が加入している健康保険の被扶養者となった場合は、当組合から出産育児一時金を受けるか、現在加入している健康保険から家族出産育児一時金を受けるかは選択によることになっており、重複して支給されることはありません。

資格喪失後に死亡したとき

次のいずれかに該当したときは支給されます。被保険者が死亡したときのみで、被扶養者が死亡した場合の給付はありません。

  1. 被保険者の資格を喪失してから3ヵ月以内に死亡したとき(1年以上の被保険者期間は必要なし)
  2. 被保険者の資格を喪失した後、傷病手当金または出産手当金の支給を受けている期間中に死亡したとき
  3. 2.の給付を受けなくなってから3ヵ月以内に死亡したとき

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