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健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式
事務担当者
算定関係

書式のないものについては、健保組合までお問い合わせください。

健康保険の資格・適用に関する書式

「★」マークはマイナ保険証関連の書式

書式	被保険者資格取得届および被扶養者異動届の記載内容の確認に係るお願い	記入例等
A4サイズ資格確認書（再）交付申請書		―
A4サイズ資格情報のお知らせ再交付申請書		―
A4サイズ高齢受給者証再交付申請書		―
A4サイズ健康保険滅失届		―
A4サイズ健康保険回収不能届		―
A4サイズ健康保険被保険者住所変更届		―
A4サイズ氏名変更届		―
A4サイズ健康保険被扶養者（異動）届（正副）4枚★		―
A4サイズ扶養に関する現況書		記入例
A4サイズ健康保険資格喪失（被扶養者削除）証明書交付願		記入例
A4サイズ健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書		―
A4サイズ健康保険資格取得届★		―
A4サイズ被保険者区分変更届		―
A4サイズ被保険者資格喪失届★		―
A4サイズ健康保険任意継続被保険者資格取得申出書		記入例
A4サイズ健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書		―
A4サイズ任意継続被保険者健康保険料等納付証明書交付願		―
A4サイズ介護保険適用除外該当・不該当届		―
A4サイズ健康保険　育児休業等終了時報酬月額変更届		―
A4サイズ健康保険　育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届		―
A4サイズ健康保険　産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届		―
A4サイズ健康保険　産前産後休業終了時報酬月額変更届		―
A4サイズ健康保険　被保険者　所属選択二以上事業所勤務届		―
A4サイズマイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書★		―

給付・請求に関する書式

書式	マイナンバーの取扱いについて時効について	記入例等
A4サイズ健康保険限度額適用認定申請書		―
A3サイズ高額療養費および一部負担還元金・家族療養付加金支給申請書注意事項		―
A4サイズ出産育児一時金請求書		記入例
A4サイズ出産育児一時金申請における資格喪失証明書交付願		―
A3サイズ出産手当金請求書		―
A4サイズ埋葬料（費）請求書注意事項		―
A4サイズ療養費支給申請書 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。負傷原因届レセプト送付のお願い（同意書）		療養費注意事項
A4サイズ療養費支給申請書（装具用） ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。負傷原因届		―
A4サイズ令和6年9月まで療養費支給申請書【はり・きゅう用】療養費支給申請書【あんま・マッサージ・指圧用】令和6年10月以降療養費支給申請書【はり・きゅう用】療養費支給申請書【あんま・マッサージ・指圧用】		―
A4サイズ療養費支給申請書【海外歯科以外用】療養費支給申請書【海外歯科用】 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。負傷原因届調査に関わる同意書 (海外の医療機関に対し保険者が照会を行うことに関する同意書)		パスポートの写し（本人確認できるページと出入国スタンプの押されたペ－ジ）調査に関わる同意書を必ず提出してください。
A4サイズ移送費支給申請書		―
A3サイズ傷病手当金請求書 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。注意事項 A4サイズ傷病手当金請求書 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。注意事項 A4サイズ負傷原因届療養状況等報告書傷病手当金同意書賃金支払状況報告書および欠勤控除計算書療養状況申立書（新型コロナウイルス感染症用）		記入例記入例退職後の請求については、療養状況等報告書を必ず添付してください。
A4サイズ第三者の行為による傷病届／事故発生状況報告書／念書／診療報酬等明細書（写）／診断書（写）の同意書について		記入例
A4サイズ高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		―
A4サイズ 70歳以上高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		―
A4サイズ同意書		―

保健事業に関する書式

健康診断に関する書式

**組合健康管理センター**
書式	記入例
A4サイズ組合健康管理センター申込書（ドック・若年兼用）	―
A4サイズ任意継続被保険者専用申込書 ※お問合せください。	―
A4サイズ健康診断申込書（員外） ※お問合せください。	―
A4サイズ入社健診申込書 ※注意事項をご確認のうえ、お問合せください。	―
A4サイズ組合健康管理センターに対する健康診断一部負担金のお支払いについて	―

**委託医療機関**
書式	記入例
A4サイズ女性生活習慣病予防健診申込書	―
A4サイズ直接契約⑤-A　健診委託医療機関　予約申込書	―
A4サイズ東振協⑤-B　健診委託医療機関　予約申込書	―

**健康診断補助金支給申請**
書式	記入例
A4サイズ健康診断補助金支給申請書健康診断補助金支給申請書《任継専用》	―
A4サイズ健康診断補助金申請内訳書	―
A4サイズ特定健康診査質問票	―

**インフルエンザ予防接種事業**
書式	記入例
A4サイズ ①インフルエンザ予防接種申込書インフルエンザ予防接種予診票（両面印刷）	― ― ―
A4サイズ ②東振協専用インフルエンザ予防接種利用券	― ―
A4サイズ ③インフルエンザ予防接種補助金支給申請書インフルエンザ予防接種補助金内訳書（様式2）インフルエンザ予防接種補助金領収書添付用紙（様式3）	― ― ― ― ― ―
A4サイズ ≪任意継続被保険者専用≫ インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（任継専用）	― ―

**健康診断結果再交付申請**
書式	記入例
A4サイズ健康診断結果再交付申請書	―

保養施設に関する書式

書式	記入例
A4サイズ契約保養施設利用承認申請書及び施設利用券	記入例

事務担当者

書式	記入例
A4サイズ被保険者報酬月額変更届	―
A4サイズ被保険者賞与支払届	―
A4サイズ被保険者賞与支払届総括表	―
A4サイズ事業所関係変更（訂正）届	―
A4サイズ事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内用）	―
A4サイズ事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄外用）	―
A4サイズ個人番号届出書	―

算定関係

書式	記入例
A4サイズ算定基礎届	―
A4サイズ算定基礎届（二以上勤務者用）	―
A4サイズ算定基礎届総括表	―
年間平均による保険者算定申立書等 A4サイズ保険者算定（年間平均特例）における申立書について	―
A4サイズ月額変更届	―
A4サイズ育児休業等終了時月額変更届	―
A4サイズ産前産後休業終了時月額変更届	―

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書式	マイナンバーの取扱いについて時効について	記入例等
A4サイズ健康保険限度額適用認定申請書		―
A3サイズ高額療養費および一部負担還元金・家族療養付加金支給申請書注意事項		―
A4サイズ出産育児一時金請求書		記入例
A4サイズ出産育児一時金申請における資格喪失証明書交付願		―
A3サイズ出産手当金請求書		―
A4サイズ埋葬料（費）請求書注意事項		―
A4サイズ療養費支給申請書 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。負傷原因届レセプト送付のお願い（同意書）		療養費注意事項
A4サイズ療養費支給申請書（装具用） ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。負傷原因届		―
A4サイズ令和6年9月まで療養費支給申請書【はり・きゅう用】療養費支給申請書【あんま・マッサージ・指圧用】令和6年10月以降療養費支給申請書【はり・きゅう用】療養費支給申請書【あんま・マッサージ・指圧用】		―
A4サイズ療養費支給申請書【海外歯科以外用】療養費支給申請書【海外歯科用】 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。負傷原因届調査に関わる同意書 (海外の医療機関に対し保険者が照会を行うことに関する同意書)		パスポートの写し（本人確認できるページと出入国スタンプの押されたペ－ジ）調査に関わる同意書を必ず提出してください。
A4サイズ移送費支給申請書		―
A3サイズ傷病手当金請求書 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。注意事項 A4サイズ傷病手当金請求書 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。注意事項 A4サイズ負傷原因届療養状況等報告書傷病手当金同意書賃金支払状況報告書および欠勤控除計算書療養状況申立書（新型コロナウイルス感染症用）		記入例記入例退職後の請求については、療養状況等報告書を必ず添付してください。
A4サイズ第三者の行為による傷病届／事故発生状況報告書／念書／診療報酬等明細書（写）／診断書（写）の同意書について		記入例
A4サイズ高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		―
A4サイズ 70歳以上高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		―
A4サイズ同意書		―