　　

立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき
海外で病気やけがをしたとき
入転院をするのに歩けないとき

立て替え払いをしたとき

必要書類	A4サイズ療養費支給申請書療養費支給申請書（装具用）レセプト送付のお願い（同意書）
必要書類	【添付書類】病院の領収書（原本）診療報酬明細書（レセプト）のコピー靴型装具の申請時は、当該装具の写真を添付（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの） A4サイズ負傷原因届（ケガの場合のみ）※ ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。 ※上記の原本書類はお返ししません ※「レセプト送付のお願い（同意書）」は療養費の請求時、以前加入していた健康保険組合等からレセプトを受け取れない場合に必要となります。
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先	給付課　TEL:03-3661-2254
備考	支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。

療養費の支給対象事由	申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき	領収書、診療報酬明細書（レセプト）
生血液の輸血を受けたとき	領収書、輸血証明書
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、着装したとき	領収書、保険医の証明書、靴型装具の申請時は、当該装具の写真を添付（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき（専用の申請書があります）	領収書（原本）、保険医の同意書（原本）、施術報告書（写）（再同意の際、施術師から交付を受けた場合）
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき	領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	領収書保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）領収書
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）領収書
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	【海外歯科以外用】 A4サイズ療養費支給申請書　　　　　　　（診療内容明細書・領収明細書・調査に関わる同意書）
	【海外歯科用】 A4サイズ療養費支給申請書　　　　　　　（歯科診療内容明細書・領収明細書・調査に関わる同意書）
	【添付書類】領収書（原本）パスポートの写し（本人確認できるページと出入国スタンプの押されたページ）海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書受診に至った経緯について記載していただく場合があります。 A4サイズ調査に関わる同意書 ※外傷性のお怪我の場合は負傷原因届を添付してください。 A4サイズ負傷原因届
対象者	海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先	給付課　TEL:03-3661-2254
備考	日本国内で保険診療を受けた場合の医療費をもとにして支給します。 ※現地で支払った費用を基準にして支給されるわけではありませんのでご注意ください。支給額の算定に用いる邦貨換算率はその支給決定日の外国為替換算率（売レート）を用います。ケンカ・交通事故の場合は第三者の行為届が必要です。必ず日本国内の口座にすること。海外の本人口座には振り込むことはできません。被保険者以外の口座にお振込を希望の場合は、受取代理人の欄も記入してください。

STEP1診療内容明細書（Attending Physician's Statement)・領収明細書（Itemized Rceipt)をその病院で記入してもらってください。
薬の投与・処方があった場合、以下について必ず記載してください。
薬の名前・量（例　 50mg、１錠、毎食後等）・日数。
STEP2STEP1は外国語で記入されていますので、それを翻訳したものを添付してください。
薬の投与・処方があった場合、以下について必ず記載してください。
薬の名前・量（例　50mg、１錠、毎食後等）・日数（翻訳者の氏名・住所を記入）。
STEP3その病院の領収書をもらってください。
STEP4療養費支給申請書に必要事項記入のうえ、STEP1～3の書類（原本）を添付し当健保に申請してください。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類	A4サイズ移送費支給申請書 ※医師の意見欄に記入してもらうこと。 ※用紙・記入例については直接給付課（03-3661-2254）にお尋ねください。
必要書類	【添付書類】移送に要した費用の領収書（原本） ※上記の原本書類はお返ししません。
対象者	医師の指示で移送することその病気・ケガで移動することが著しく困難であること緊急やむを得ないこと ※自宅で急病になり、タクシーで病院に行った場合などは支給対象とはなりません。 ※遠方に入院していたが、最寄の病院に転医させた場合も支給対象とはなりません。
お問合せ先	給付課　TEL:03-3661-2254
備考	最も経済的な通常の経路および方法により移送された場合の費用により算定した額を上限とした実費額。必要があって、医師・看護師等の付添人が同乗した場合は1人分までの交通費が算定できます。骨髄移植および臍帯血移植の搬送に要した費用を支払ったときは、療養費として払い戻しを受けることができます。支給額は、移送費の算定方法に準じます。申請方法はお問い合わせください。

ページ先頭へ戻る